Keluhan Pelanggan

Apakah Bapak/ibu/Sdr/i menemukan kecurangan (fraud)/ potensi kecurangan di Rumah Sakit kami?

Silahkan laporkan ke hotline kami di: 0823-5746-2294

Jenis pelayanan yang digunakan:
KIS (BPJS)/ Reguler/ lain-lain?

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:

Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan pada sistem jaminan sosial nasional yang selanjutnya disebut kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dan program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

Kecurangan JKN dapat dilakukan oleh:
a. Peserta
b. Petugas BPJS Kesehatan
c. Pemberi pelayanan kesehatan; dan/atau
d. Penyedia obat dan alat kesehatan.

Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, meliputi:

a.	penulisan kode diagnosis yang berlebihan
b.	penjiplakan klaim dari pasien lain/Cloning
c.	klaim palsu/phantom billing;
d.	penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;
e.	pemecahan episode pelayanan/services unbundling or
	fragmentation;
f.	rujukan semu/selfs-referals;
g.	tagihan berulang/repeat billing;
h.	memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay;
i.	memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
j.	membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled
	services;
k.	melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
l.	penyimpangan terhadap standar pelayanan/standart of care;
m.	melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/
	unnecessary treatment;
n.	menambah panjang waktu penggunaan ventilator
o.	tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
p.	tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom
	procedures;
q.	admisi yang berulang/readmisi;
r.	melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan
	untuk memperoleh keuntungan tertentu;
s.	meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
	perundang-undangan; dan
t.	tindakan kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai
	dengan huruf s

Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

Pasal 18

(1) Tim pencegahan kecurangan JKN di FKRTL terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, koder dan unsur lain yang terkait.

(2) Tim pencegahan kecurangan JKN di FKRTL sebagaimana dimaksud pada ayat(1) bertugas:

a. melakukan deteksi dini kecurangan JKN berdasarkan data klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL;

b. Menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;

c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik;

d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim;

e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan kecurangan JKN;

f. monitoring dan evaluasi; dan

g. pelaporan

(3) Untuk melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat(1), tim pencegahan kecurangan JKN di FKRTL berkoordinasi dengan BPJS kesehatan baik secara berkala maupun sewaktu-waktu.